ご利用上の注意 必須の項目は必ず入力してください。 半角カタカナ、機種依存文字(丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等)は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。 申込みフォームは、SSL暗号化信号にて送信しています。 本事業は、市内に住所を有する「55歳以上の単独世帯または夫婦のみの世帯」を対象としております。 認知機能の低下が疑われるかたには、市の介護予防活動等の情報をご紹介いたします。 電力センサーを設置する際には、入力いただいた電話番号へ設置業者から直接お電話させていただくことがございます。 必須お名前 ふりがな 必須生年月日 —以下から選択してください—1968年(昭和43年)1967年(昭和42年)1966年(昭和41年)1965年(昭和40年)1964年(昭和39年)1963年(昭和38年)1962年(昭和37年)1961年(昭和36年)1960年(昭和35年)1959年(昭和34年)1958年(昭和33年)1957年(昭和32年)1956年(昭和31年)1955年(昭和30年)1954年(昭和29年)1953年(昭和28年)1952年(昭和27年)1951年(昭和26年)1950年(昭和25年)1949年(昭和24年)1948年(昭和23年)1947年(昭和22年)1946年(昭和21年)1945年(昭和20年)1944年(昭和19年)1943年(昭和18年)1942年(昭和17年)1941年(昭和16年)1940年(昭和15年)1939年(昭和14年)1938年(昭和13年)1937年(昭和12年)1936年(昭和11年)1935年(昭和10年)1934年(昭和9年)1933年(昭和8年)1932年(昭和7年)1931年(昭和6年)1930年(昭和5年)1929年(昭和4年)1928年(昭和3年)1927年(昭和2年)1926年(昭和元年)1925年(大正14年)1924年(大正13年)1923年(大正12年) 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 性 別 男性女性 郵便番号 必須ご住所 必須家族構成 単独世帯夫婦のみの世帯 必須電話番号 メールアドレス 送信前確認 スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。